神经系统感觉功能的检查，神经肌肉兴奋症状表现
感觉功能检查
一、检查法1 .浅感觉浅感觉：指皮肤粘膜的触觉、痛觉和温度感觉。
1 )触觉)用棉签或软纸条轻轻触摸受试者皮肤，让其回答有无轻微瘙痒。
2 )痛觉)用针尖轻轻刺伤受检者的皮肤，让其回答有无疼痛。
3 )温度感觉)用冷水( 5-10)或热水( 40~50)试管分别接触受试者皮肤，辨别冷热。
2 .深感觉：指肌腱、关节等运动器官的运动感觉、位置感觉和振动感觉。
1 )运动感觉)检查者用手指夹住受检者的手指，向上或向下进行屈伸动作，以便能够回答手指移动的方向和移动的方向。
2 )位置感觉)也可以将被测者的肢体放置在某个位置，或呈某个姿势，使其回答肢体的位置或姿势，或用对侧肢体进行模仿。
3 )振动感觉)将振动音叉柄端置于受试者骨隆起处(尺骨头、桡骨茎突、内踝或外踝等)，询问有无振动感觉，注意两侧对比。
3 .复合感觉：经大脑综合、分析、判断，又称皮质感感觉。
检查时嘱被检查者闭上眼睛，深感觉、浅感觉均正常时检查才有意义。
1 )皮肤定位感觉)叩诊锤柄端或手指轻轻触及受试者皮肤某处，用手指出被触部位。
2 )实体识别)用一只手触摸钢笔、钥匙、小刀等一般物品，回答物品的名称、形态、大小、材质等。
检查时必须先测量患侧。
3 )两点辨别觉)用分开的两脚规或探锤双头接触受试者皮肤，若感觉为两点，逐渐缩短双头距离，测量感觉为两点的最小距离，直至感觉为一点。
身体各部位对分辨两点感到灵感，舌尖、鼻端、手指最敏感，四肢近端和躯干最差。
4 )体表图形感觉)用钝尖物在受检者皮肤上绘制圆形、方形、三角形等简单图形，看其是否能感觉到、识别。
二.临床意义1 .感觉障碍
)1)疼痛)指与真实或潜在的组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。
)局部疼痛：疼痛部位是病变的所在，可由感受器或神经末梢受损引起。
见于周围神经炎、皮炎等。
)放射痛)疼痛不仅存在于病变的局部，而且沿神经根或神经干向外周放射，腰椎间盘突出时可有坐骨神经痛。
)相关性痛)指内脏病变中，除患者感觉到的局部疼痛外，同一脊髓节段支配的该脏器的离皮区域出现的疼痛。
例如，肝、胆疾病时，右上腹痛与右肩部疼痛有关； 急性心肌梗塞时，心前区的疼痛与左肩、左腕尺侧的疼痛等有关。
)烧灼样神经痛)疼痛为烧灼样，交感神经未完全损伤时，多发生于正中神经或坐骨神经，可伴有局部皮肤潮红、毛发增多、指甲增厚等营养不良。
)扩散痛)指一个神经分支受到刺激时，除向其分支分布区辐射外，疼痛还会扩散至另一个神经分支，甚至邻近脊髓节段的其他神经支配区。
如果牙痛，疼痛会扩散到其他三叉神经分支的区域。
)幻肢痛)截肢后感觉截肢肢体仍然存在且出现疼痛的现象，与下行抑制系统丢失有关。
(2)感觉减退或感觉缺失：感觉神经受到破坏性损害，部分或全部冲动无法传导所致。
(3)感觉异常：指在没有外界刺激的情况下产生的主观异常感觉，如针刺感、蚂蚁行走、麻木感、肿胀感、重量感、电击感、扎带感、冷热感或吹凉风感。
常见于感觉神经不完全损伤。
(4)感觉过敏：指轻微刺激即出现强烈感觉。 例如，棉花刺激皮肤可能会引起不适感和疼痛。 原因是感觉神经受到了刺激性损害。
常见于多发性神经炎和带状疱疹等。
(5)感觉分离：指在同一区域内)物种或几种感觉缺失，存在其他感觉。
对于脊髓空洞症和脊髓内肿瘤，痛觉、温度感觉缺失，存在触觉。
(6)感觉错误：是对刺激的错误感觉。
冷刺激感到热，触觉刺激和其他刺激感到疼痛等。
常见于额叶病变和癫痫症。
2 .感觉障碍类型
(1)周围型)感觉障碍区对称性出现在四肢远端，呈手套、袜状分布，各感觉减退或缺损，可伴有该部位运动及自主神经功能障碍，多条周围神经同时受损。
常见于多发性神经病。
)周围神经型)感觉障碍局限于桡神经、尺神经、腓总神经、股外侧皮神经等某些周围神经支配配体。
神经干和神经丛受损会引起一个肢体多种周围神经的感觉和运动障碍。
)3)段类型
.单侧节段性完全性感觉障碍(后根型)见于单侧脊髓神经根病变(如脊髓外肿瘤)，可出现相应支配区节段性完全性感觉障碍，伴有后根放射性疼痛，累及前根可出现节段性运动障碍。
)单侧节段性分离性感觉障碍(后角) )见于单侧后角病变，如脊髓空洞症，表现为相应节段内痛觉、温感丧失，触觉、深感保留。
)双侧对称性节段性分离性感觉障碍(前联型)脊髓中央受累(如髓内肿瘤早期及脊髓空洞症)导致前联受损，表现为双侧对称性分离性感觉障碍。
)4)脊髓型：脊髓部分受累所致，按脊髓损伤程度可分为横断型和半横断型。
)脊髓横断型)脊髓完全横断，损伤上升的脊髓丘脑束及后索，导致损伤平面以下各种感觉缺失，伴四肢麻木或截瘫。
常见于脊髓外伤、急性脊椎炎等。
)脊髓半横断型)又称布朗塞卡尔综合征，仅有一半脊髓横断，可导致病变同侧损伤平面以下深度感觉障碍、痉挛性瘫痪、对侧躯体痛觉、温度感觉障碍。
见于髓外肿瘤、脊髓外伤等。
)5)内囊型)感觉、运动传导通路均通过内囊，导致内囊病变时出现对侧偏身感觉障碍，常伴有对侧偏瘫和同向偏盲。
常见于脑血管疾病。
(6)脑干型)延髓的各种感觉传导束比较分散，如病变局限，可发生分离性感觉障碍。
延髓和脑桥下部一侧病变发生交叉性偏身感觉障碍，表现为病变和侧位感觉障碍、对侧痛觉、温度感觉障碍。
常见于脑血管疾病、炎症、肿瘤等。
小后下动脉闭塞致延髓背外侧( Wallenberg )综合征时，病变累及三叉神经脊束、脊束核及对侧交叉的脊髓丘脑侧束。
)7)皮质型)感觉中枢位于大脑皮质中央后回及中央旁小叶后部，由于大脑皮质感觉分布广泛，单侧局部病变仅表现为对侧上肢或下肢单肢体感觉障碍； 单侧广泛病变可表现为对侧偏身感觉障碍，上肢重于下肢，肢体远端重于近端，复合感觉和深感觉重于浅感觉。
运动功能检查—自由运动
1 .随意运动是指受意识支配的动作，大脑皮质通过锥体束由骨骼肌进行。
检查的重点是肌肉力量。
2 .检查方法：肌力是指肢体活动时肌肉收缩的力。
检查时受检者进行肢体伸展动作，受检者从相反方向施加阻力，测试受检者抵抗力，注意两侧对比。
3 .肌力分为0-5级。
0级，完全瘫痪，肌力完全丧失；
一级，仅可见肌肉收缩，但无肢体运动；
二级，肢体可以水平移动，但不能抬起；
三级，肢体可从床面抬起，但无法克服阻力；
4级，可以进行克服阻力的运动，但弱于正常；
五级，正常肌力。
4 .临床意义：
)1)中枢性瘫痪)病变部位于上运动神经元，包括中央前回、皮质脑干束、皮质脊髓束受累。
常见的中枢性瘫痪类型包括：
.皮质型：运动中枢位于大脑皮质中央前回及中央旁小叶前部，因大脑皮质运动区范围广，单侧局部病变时仅表现为对侧上肢或下肢中枢性偏瘫。
)皮质下白质(辐射冠区)型)皮质与内囊之间的投射纤维形成辐射冠，该区运动神经纤维越靠近皮质越分散，该部位局灶性病变也可引起与皮质病变相似的对侧偏瘫； 损伤部位深或大范围可导致对侧偏瘫，多为不均等性，如上肢瘫痪重于下肢。
)内囊型)锥体束集中于内囊，损伤皮质脑干束和皮质脊髓束，出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，即“三偏”综合征。
)脑干型)单侧脑干受累，表现为交叉麻痹，即病变侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性麻痹。
)脊髓型)上颈损害出现四肢中枢性瘫痪； 颈膨大损害表现为四肢瘫痪，双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪； 胸髓损害出现双下肢中枢性瘫痪； 腰膨大损害表现为截瘫，即双下肢周围性瘫痪。
脊髓病变多伴有损伤平面以下感觉障碍及括约肌功能障碍。
)2)周围性麻痹)病变区下工作的神经元，包括脊髓前角细胞及周围神经损伤，脑干中各脑神经核及神经纤维受损。
运动功能检查—不随意运动
不自主运动是指患者意识清醒时随意肌不自主收缩导致的无法自控的异常动作。
1 )震颤体某部分有节奏、不自主的摆动。
(1)静止性震颤：又称粗震颤或大震颤。
静止时表现明显，动作似“团”，活动时减轻或消失，伴有肌张力升高。
见于帕金森病。
)2)动作性震颤：又称双向震颤。
动作时出现，动作结束越接近目标物越明显。
见于小脑疾病。
)3)姿态性震颤(又称细震颤或小霞震颤。
身体自发保持某种姿势时出现，运动或休息时消失。
检查时，患者双臂向前伸出，手掌朝下，手指可稍微放开，出现手指细微抖动。
因为很难看清，所以也可以在手背上各放一张纸，通过观察纸的边缘有无细微的振动来判断有无抖动。
常见于甲状腺功能亢进症、焦虑状态等。
)4)振翅样震额)患者双臂向前伸直，双手与手臂悬空，出现双手缓慢落地抬起的抖动，类似鸟的振翅。
常见于肝性脑病、尿毒症、肺性脑病等全身性代谢紊乱。
(5)老年性震颤)为静止性震颤。
经常点头、摇头、手抖，但一般不伴有肌张力升高。
常见于老年特发性震颤患者。
2 )舞蹈病)肢体及头部不规则、快速、无目标、不对称、活动幅度大、舞蹈不均匀等不自主运动。
情绪激动或自主运动时恶化，安静时减轻，睡眠时消失。
常见于儿童类风湿关节炎病变。
3 )手足痉挛症)缺钙致阵发性手足肌肉紧张性痉挛。
抽搐剥离是腕关节向手掌侧弯曲，拇指对着手掌，指掌关节弯曲，指间关节伸得太长，类似助产师的手。
足痉挛表现为跖趾关节跖屈，类似芭蕾的脚。
可在发作间歇期进行刺激试验：将血压计袖带缠绕在患者前臂，然后充气使汞合金达到舒张压以上，持续4分钟，出现手部烧伤时称为低钙束阳性。
见于低钙血症和碱中毒。
4 )手足徐动症)手指缓慢持续的伸展扭转动作。 反复出现，较有规律，在进行自主运动时加重。
见于脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性。
运动功能检查- -被动运动1 .被动运动是一种检查肌张力强弱的方法。
肌张力是肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。
检查时提示患者肌肉放松，触摸感受肌肉僵硬，被动屈伸肢体感知阻力。
2 .检查方法：受检者保持完全放松的肢体，以不同速度和幅度进行各关节被动运动，注意感受阻力，注意两侧对比； 接触肌肉，注意硬度测量肌肉张力。
3 .临床意义
(1)肌张力降低或缺损：指肌柔软，屈肢阻力低，可表现为关节过度伸直。
见于周围神经病、脊髓灰质炎、小脑疾病等。
) )肌张力增强)手指肌肉僵硬，肢体屈曲阻力增加。
(痉挛性)指被动运动开始时阻力较大，终末阻力急剧下降，类似张开折刀的感觉。 被称为“折刀大人”肌张力增强。
见于锥体束障碍。
)强直性)被动运动时，指伸肌和屈肌肌张力增强，肢体固定不动，屈曲铅管的感觉，称为“铅管样”肌张力增强。
在此基础上伴有震颤时，肌张力增强呈间断现象，有齿轮转动的感觉，称为“齿轮样”肌张力增强。
见于锥体外系障碍。
运动功能检查—-互助运动
互助运动是指机体完成任一动作时所依赖的某一肌群协调一致的运动。
正常运动的完成涉及小脑、锥体外系、前庭神经、视神经和深感觉，保证动作稳定、协调。
协调运动有障碍的情况被称为互助失调。
1 .检查方法
)1)鼻指试验)受试者与医生相距0.5m，用食指触摸医生伸出的食指，用食指指示触摸鼻尖。 先慢快，睁眼闭眼，反复进行，观察动作是否稳定。
)2)对指试验：嘱双上肢向外张开，伸出双手食指，由远及近碰撞指尖，睁眼后闭眼，反复进行，观察动作是否稳定。
)3)轮换动作：手掌伸直，嘱受试者快速转动前、转动后动作，睁眼后闭眼，重复进行，观察动作是否协调。
)4)与膝胫的测试)嘱受试者仰卧，双下肢伸直，先抬起一侧下肢，脚跟放在对侧膝盖下端，沿胫骨前缘下移，睁眼后闭眼，观察动作是否稳定。
健康人可以不偏不倚地准确完成，共济失调时会出现动作不稳定和错误。
)5)闭目不易出现症状)嘱受检者双脚并拢直立，双臂向前伸直后闭目，观察有无晃动或跌倒。
身体摇晃或倒下时呈阳性，表现为平衡功能障碍。
2 .临床意义
(1)感觉性共济失调：存在共济失调症状，与视觉相关。 也就是说，睁眼时减轻，闭眼时恶化，伴有严重的感觉障碍。
常见于多发性神经炎、亚急性脊髓联合变性、脊髓空洞症、脑病变等感觉系统病变。
)2)小脑共济失调：有共济失调症状，但与视觉无关，不受睁眼和闭眼影响，不伴有感觉障碍，多伴有头晕、呕吐、眼震、语言障碍及肌张力降低等。
常见于小脑疾病，如脑肿瘤、脑炎等。
前庭性共济失调：有共济失调的征象，以平衡障碍为主，伴头晕、恶心、呕吐及眼球震颤。
常见于梅尼埃病、脑桥小脑角综合征等。
神经反射检查—-浅反射
浅反射是刺激皮肤粘膜感受器，引起骨骼肌收缩的反射。
1 .角膜反射
)1)检查方法)嘱受检者睁眼，眼睛向内上方注视。
检查者用细棉从外向内轻轻触摸角膜外缘。
正常反应为被刺激的眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射； 刺激后对侧眼睑也闭合称为间接角膜反射。
)2)临床意义：
直接和间接角膜反射均消失，见于受刺激侧三叉神经损害(输入障碍)。
直接角膜反射消失，存在间接角膜反射，见于受刺激的面神经障碍(流出障碍)。
存在直接角膜反射，间接角膜反射消失，受刺激见于面神经缺损(流出障碍)。
昏迷患者的角膜反射消失了。
2 .腹壁反射
)1)检查方法：双下肢稍屈使腹壁松弛后，嘱受检者用钝尖物由外向内快速轻轻牵拉两侧上(季肋部)中(脐平面)下)髂部)腹部皮肤。
正常时受刺激部位的腹肌收缩。
)2)临床意义：
一侧、中、下腹壁反射均消失，见于锥体束损伤。
上、中、下某一水平腹壁反射消失，见于同侧相应胸髓和脊髓神经损伤。
双侧上、中、下腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。
肥胖、老年人、腹壁松弛的经产妇及明显腹胀等，可导致腹壁反射减弱或消失。
3 .睾酮反射
)1)检查方法：受试者仰卧位伸展双下肢，受试者嘱用钝尖物自下而上轻描男性大腿内侧上方皮肤。
正常情况下可引起同侧睾丸抬高肌收缩，抬高睾丸。
)2)反射弧)刺激大腿内侧皮肤(感受器)。
冲动经闭孔神经(传人神经)传入腰髓1~2节)反射中枢)，经生殖股神经(传人神经)传入睾酮肌)效应子)引起睾丸抬高。
)3)临床意义：
单侧睾酮反射消失，见于锥体束损害。
双侧睾酮反射消失，见于腰髓1~2节段和脊髓神经受累。
局部病变不发生反射，见于腹股沟疝、阴囊水肿、附睾炎、附睾炎等。
4 .肛门反射患者胸膝卧位或侧卧位，检查者用竹签轻轻划动患者肛周皮肤，反射活动表现为肛门外括约肌收缩。
反射障碍是骶髓4、5节，肛门尾神经障碍。
神经反射检查–深反射
深反射是刺激骨膜、肌腱感受器引起骨骼肌收缩的反射，也称肌腱反射。
)1)肱二头肌反射)左手支撑受试者屈肘，左手拇指置于肱二头肌腱上，右手持叩诊锤敲击左手拇指指甲。
正常反应为肱二头肌收缩，前臂迅速弯曲。
反射中枢位于颈髓5- 6节。
)2)肱三头肌反射)左手支撑受试者屈肘，右手持叩击锤直接敲击尺骨鹰嘴突上的肱三头肌腱。
正常反应为肱三头肌收缩、前臂伸展。
反射中枢位于颈髓6~7节。
)3)桡膜反射)检查者左手支撑受检者手臂，腕关节自然下垂，右手持叩击锤轻轻敲击桡骨茎突。
正常反应为肱桡肌收缩、前臂旋前、肘屈，反射中枢位于颈髓5~6节。
)4)膝反射)坐位检查时，受试者小腿完全松弛、下垂。 卧位检查时，检查者左手抬高下肢至其国窝，髋、膝关节稍屈，右手持叩击锤敲击髌骨下方股四头肌腱。
正常反应为股四头肌收缩、小腿伸展。
中枢位于腰髓的2-4节。
)5)跟腱反射)受试者仰卧位、髋、滕关节稍屈、下肢外展、外旋位； 检查者用左手支撑其足掌，使脚过伸，或使受试者跪在椅子或床上，使下肢膝关节呈直角弯曲，检查者用右手拿着叩击锤敲击跟腱。
正常反应是腓肠肌的收缩，脚向跖面弯曲。
反射中枢位于骶髓的1~2节。
)6)霍夫曼症)检查者左手握住受检者的手臂，用右手食指和中指夹住其中的手指，向上拉起，使手臂轻度过伸位，然后用拇指指甲快速弹受检者中指的指甲。
如果有拇指弯曲内收的话。
其余四指轻度掌曲反应阳性。
(7)阵挛：深反射极度亢进的表现。
当检查对象的肌肉以持续的力量处于紧张状态时，与其深度反射相关的肌肉有节奏地收缩，称为阵挛。
(髌骨阵挛)嘱受检者仰卧位、伸展下肢。
检查者用拇指和食指握住髌骨上缘，用力向下快速按压数次，然后保持适度推力。 例如股四头肌节律性收缩导致髌骨上下运动，称为髌骨阵列挛缩。
)踝阵挛)嘱受检者仰卧位。
检查者一手托住其躯干窝部，髋、膝关节微屈，另一手握持其足掌尖端，快速用力将足背逼，并保持适度推力。 例如腓肠肌连续、有节奏地收缩，使腿呈交替的伸屈运动，称为踝阵双胎。
神经反射检查–病理反射
1 .检查内容：
)1)巴宾斯基征) Babinski sign )受试者仰卧位、下肢伸展。
检查者左手拿着脚踝，右手用钝尖物从脚底外侧到小指根部由后向前转动。
趾向跖面屈曲称为正常，正常跖反射，即巴宾斯基阴性。
如果表现为脚趾背屈，剩下的四趾呈扇形展开，则称为巴宾斯基氏病阳性。
)2)奥本海姆综合征( Oppenheim sign )检查者用拇指和食指沿受检者胫骨前缘用力向上按压，阳性与巴彬斯基症状相同。
)3)戈登( Gordon sign )检查者用拇指及其他四指分开腓肠肌两侧，握住腓肠肌，阳性表现与巴彬斯基相同。
(4)查多克综合征( Chaddock sign )检查者用钝尖物从后向前蹬至小指根部，阳性与巴彬斯基症状相同。
2 .临床意义：锥体束损害。
神经反射检查——脑膜刺激征
)1)颈强直) cervical rigidity )嘱受试者仰卧位伸展下肢。
检查者用手支撑枕部，做被动屈颈动作，测量颈肌阻力。
正常的下巴可以接近前胸。
颈强直被动屈颈阻力增强，导致颏不能靠近前胸，患者感觉颈后疼痛。
)2)克尔尼格综合征( Kernig sign ) :又称克氏综合征。
嘱受试者仰卧位，先单脚髋、膝关节成直角弯曲，然后检查者抬起小腿伸膝，正常人膝关节可伸135以上。
膝伸展受限，达不到135者，伴疼痛及屈肌痉挛，阳性。
)3)布尔津斯基征( Brudzinski sign )； 也称为布氏综合征。
嘱受试者仰卧位，双下肢自然伸直。
检查者右手放在胸前，左手抵着枕部被动屈颈。
双侧髋关节、膝关节反射性屈曲者阳性。
既往建议神经系统检查——脑神经检查
【END】——