血流动力学不稳定患者的肺高温稀释技术
资料来源：重症医学
概要的目的：
经肺热稀释( TPTD )仪不仅能较好地测量心输出量，还可通过其他一些血流动力学变量估算心脏前负荷和收缩功能、肺水肿和肺通透性。
根据最近的文献，我们阐述了如何测量不同的参数，强调了目前临床关注的焦点，列举了该技术的潜在应用限制和副作用。
最新进展情况：
应用TPTD测量心输出量的方法，至少与肺动脉导管相比应用广泛。
校正的脉搏剖面分析，生成的TPTD参数，准确性明显优于非校正设备。
TPTD的最大优点是测定血管外肺水和肺通透性，这有助于急性呼吸窘迫综合征的诊断和各种严重疾病液体治疗的管理。
也可以快速明确左心室收缩不全。
提供的信息被认为是超声心动图的补充。
总结：
TPTD提供的一些指标可以帮助血流动力学不稳定患者在治疗管理过程中做出决定。
用于需要准确管理和整体掌握心肺功能状况的危重型患者的救治。
关键点：
@TPTD不仅可以测量心输出量，还可以测量一些胸腔内容积。
@TPTD的主要优点是测定血管外肺水和肺通透性，这可以指导各种类型重症监护患者的液体治疗。
@TPTD装置的另一个优点是提供校准的脉搏剖面分析，该分析提供心输出量的准确、连续和实时估计。
这样可以方便临床医生进行液体反应测试。
@与肺动脉导管类似，TPTD仪推荐用于对初始治疗无反应的急性循环衰竭患者。
结合超声心动图可进行全面血流动力学评估。
个人资料：
近年来出现了一些血液动力学监测技术作为肺动脉导管( PAC )的替代方法。
经肺热稀释( TPTD )和脉搏剖面分析是目前危重型患者中最常用的分析方法。
这两种可用设备( PiCCO、Pulsion MediCAl Systems、Feldkirchen、Germany and VolumeView、Edwards LifeSciences、Irvine、ca ) )是心率
TPTD如何测量这些参数？ 这些测量得到验证了吗？ 他们应该怎么在床边使用？ TPTD有哪些适应证和禁忌症？ 根据近期文献进行本次综述，以期回答以上问题。
心输出的测定
测量原理：
TPTD需要标准中心静脉导管，通常放置在上腔静脉区域，特定前端带有热敏电阻，通常通过股动脉插入。
通过静脉导管注射冷等渗盐水后，热敏电阻检测血液温度下降。
利用改进的Stewart-Hamilton算法分析热稀释曲线可以计算心输出量。
TPTD最近被证实为测量心输出量的PAC的有效替代方案。
可以通过特定界面的导管弹丸式注射冷水。
静脉导管可以插入大腿静脉而不改变心输出量的测量。
明确了可以在不改变测定精度的情况下，用弹丸式注射室温盐水。
可以使用特定导管将前端带有热敏电阻的导管插入腋动脉、肱动脉和桡动脉。
坏处：
静脉血液滤过期间心输出量测定仍然准确，近期证明TPTD测定期间无需停止肾脏替代治疗。
但TPTD在体外膜氧合过程中可能不可靠。
最近，在心房颤动的情况下，在瓣膜病和心肌病的情况下也证明了测定是有效的。
大量血管外肺水( EVLW )明显导致温度丧失，心输出量测量很可能可以忽略，但不太可靠。
最后，TPTD的主要缺点是只提供心输出量的间歇测量。
因此，不能用于评价液体反应性试验中心输出量的短期变化。
校准的脉搏波轮廓分析
除TPTD外，PiCCO和VolumeView仪还可通过动脉导管测量的动脉血压曲线脉搏波形分析实时监测心输出量。
脉搏剖面分析基于动脉曲线收缩部的振幅及几何特征与心输出量相关的原则。
优点是提供心输出量的实时估计，但缺点是该估计随时间逐渐偏离真实值。
使用TPTD仪可以校准脉搏剖面分析。
每次弹丸式推注时，热稀释技术提供的心输出量值用于重新校准脉搏轮廓分析。
这些校准装置比无校准的脉搏波轮廓分析技术更可靠。
脉搏剖面分析不仅能实时测量心率，而且非常准确。
因此，适用于被动抬高试验、呼气末阻塞试验或肺复张预测前负荷反应性。
心脏前负荷评估：心脏舒张末期容积
测量原理：
除心输出量外，TPTD还估计了一些胸腔内容积(图1 )。
以体表面积索引的心舒张末期容积( GEDV )是舒张末期四个心腔的容积。
使用PiCCO装置，其估计是基于热稀释曲线及其对数变换的分析(图2 )。
VolumeView的行为不同，因为它通过分析热稀释曲线上下部分的斜率来评估GEDV。
尽管如此，这两种技术都被证明是可以交换的。
坏处：
由于GEDV包含4个心腔的体积，如果右心室扩张，就会高估左心室前负荷(图2 )。
与心脏前负荷的其他静态指标一样，GEDV无法预测前负荷反应性。
也有学者怀疑GEDV和心输出量之间有数学结合。 因为这些变量都来自同一个热稀释曲线，但最近还没有得到证实。
经股静脉通路的经肺热稀释
经股静脉导管注入冷水时，由于含有下腔静脉体积，GEDV正常值更高。
在这种情况下适用GEDV的校正。
左心室收缩功能评估：心功能指数与心射血分数
测量原理：
心功能指数( CFI )由PiCCO和VolumeView仪计算，等于心指数除以GEDV (图1 )。
心输出量( GEF )为心输出量四分之一与GEDV的比率，以百分比表示，较CFI更接近左心室射血分数。
研究表明，CFI估计左心室射血分数已达到可接受的可靠标准。
另外，低CFI也可以准确地检测其最低值，并跟踪其变化。
坏处：
由于GEDV反映了4个心腔的体积，CFI和GEF低估了右心室扩张时左心室收缩功能(比值分母的增加)。
对于股静脉通路，GEDV已被校准用于计算GEF和CFI，但目前对后者持怀疑态度。
临床应用：
超声心动图无疑是评估血流动力学不稳定患者心功能的参考。
但是，它具有繁琐费时的缺点，阻碍了床边的频繁重复测量。
之所以对TPTD感兴趣，可能是因为它很容易在心理功能受损的情况下给出提示。
这个应该通过超声心动图来确认。 超声心动图区分右心室功能障碍和左心室功能障碍，分析心脏结构，找出心脏功能障碍的解释。
血管外肺水和肺血管通透性指数
测量原理：
EVLW反映肺间质和肺泡中液体的量。
PiCCO仪测定为胸腔内热容积乘以胸内血容量(即GEDV乘以1.25 ) (图1 )。
这是代入预测的体重计算的。
使用VolumeView评估EVLW是完全不同的，因为GEDV的评估是不同的(请参见上文)。
肺通透指数( PVPI )相当于血管外肺水( EVLW )与肺血容量的比率，即血管外渗漏液体体积与肺血管残余液体体积的比率。
与称重法相比，EVLW已经得到验证，称重法被认为是人类的金标准。
EVLW可测定各种临床环境下肺水的微小短期变化。
与静水压型肺水肿相比，PVPI在急性呼吸窘迫综合征( ARDS )中表达较高，准确检测到肺通透性增加。
坏处：
肺栓塞时，TPTD会低估EVLW的量，因为这种阻塞的动脉血提供的冷剂会阻碍其到达肺组织。
但是，只有在比较大的血管堵塞的情况下，这种情况才会发生。
肺切除时，肺水量逻辑下降。
对于特定类型的ARDS，肺血流重新分布在远离水肿部位的其他地方，EVLW可能被低估。
大量胸腔积液可能导致TPTD高估EVLW。
肾脏替代治疗不会改变EVLW测定的可靠性，可能是因为体外回路血流量不足。
临床应用：
ARDS定义：
肺水增多和肺通透性障碍是ARDS的标志，但TPTD推断并不包括在柏林定义中。
柏林的定义有很多缺点。
首先，需要准确解释胸部x光，这在实践中很困难。
接下来，通过动脉氧分压与吸入氧浓度的比值来评估ARDS的严重程度，这很大程度上取决于后者——的决定因素吸入氧浓度和呼气末正压水平。
第三，根据柏林的定义，肺水肿渗透性的增加是基于左心室充盈压不应该升高这一事实，这显然是粗糙和间接的。
第四，ARDS病理结果与柏林诊断标准存在一定一致性，但弥漫性肺泡损伤可通过EVLW准确检测。
所有这些观点都支持将EVLW包含在ARDS中的定义。
液体管理：
减少积聚体液的正平衡应是重症患者管理的目标，因为积极的体液正平衡是与死亡率相关的独立因素。
因此，在初期，只有在能确实推测其有效的情况下才应该给予液体，这意味着应该早期预测液体的反应性。
另外，如果输注风险过高，应避免使用液体，EVLW和PVPI可能有助于评估其风险。
机械通气撤机
呼吸试验期间EVLW增加可准确检测短期撤机肺水肿。
TPTD装置的设置不仅是为了进行这样的诊断，也是因为即将拔管之前对患者的侵入操作是不合理的。
但是，如果患者还具备这样的装置，则不应该忽视未通过撤机试验的患者的EVLW的增加。
其他用途：
最近发表的一些文献也强调了EVLW和PVPI的监测可能有助于其他临床情况。
用于烧伤患者时，用于评估体液过量风险的肺移植患者，检测早期移植物功能障碍，肺动脉内膜切除术后患者用于肺水肿检测。
肺热稀释法指标
在重症监护环境下，目前共识建议对早期复苏无反应的患者监测心输出量，PAC或TPTD仪应用于此目的。
首先，这是合理的，因为一般临床评估心输出量，尤其是动脉压。
其次，只有复杂的设备才能回答复杂危重患者在复苏中出现的所有问题。
使用TPTD设备进行监测并没有证明可以改善这些患者的预后。
因此，有必要在TPTD仪的使用中增加治疗学计算程序。
相反，和PAC的情况一样，观察不到任何改善。
但是，考虑到患者的复杂性和这些先进的监测装置能提供的变量数量，建立这样的计算程序非常困难。
最后，我们认为没有必要将这样的研究结果应用于这些床边使用的设备。
是否需要研究证明超声心动图为休克患者提供了良好的信息，改善了患者的预后？
PAC和TPTD设备的选择应主要由团队经验驱动，但两者都以完全不同的方式回答了对休克患者提出的问题。
这两种技术都提供了心输出量的可靠测量，但TPTD仪的校准脉搏波轮廓分析有利于液体反应性测试。
心输出量是否足以满足氧需求，可通过PAC的混合静脉血氧饱和度进行评估。
TPTD仪只能获得中心静脉血氧饱和度。
PVPI和EVLW比使用PAC更能直接评估液体注入肺部的风险。 这是因为在使用PAC时，肺动脉阻断压力可能根据肺毛细血管的通透性而应对不同的风险。
使用PAC时，心脏收缩功能障碍可能通过肺动脉阻断压力增加和心输出量减少来估计，通过TPTD仪可以获得更多直接指标，如CFI和GEF。
PAC相对于TPTD的明显优势是估计肺动脉压和阻力。
国际建议，右心室功能不全时倾向选择PAC。
两种类型设备的并发症发生率相似。
对于TPTD，主要风险是动脉损伤，尤其是股动脉，因为动脉导管直径大于标准导管，插入前需要动脉扩张。
当然血管假体的情况恰恰相反。
对于有严重动脉疾病的患者，应仔细评估风险/收益比。
超声心动图能较好地评估心脏功能和结构，但不能实现简单实时的监测。
在这方面，应在间歇评估期间与TPTD联合使用。
单独使用TPTD，反对超声心动图可能没有意义。
结论
TPTD仪提供完整的血液动力学评估。
这些主要优点是通过校准的脉搏剖面分析实时测量心输出量，以及测量血管外肺水和肺血管通透性。
后者对在血流动力学不稳定的患者中指导液体治疗特别有用。
由于其成本和侵入性，TPTD仪应用于急性循环衰竭患者，这些患者可能对初期治疗无反应或存在相关ARDS，其中液体管理尤为困难。
在那些临床情况下，TPTD结合超声心动图可以进行全面的血液动力学评估。
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