全科医疗健康档案的书写与使用要求，全科医疗健康档案的书写与使用管理制度

具有全科医疗自身所具有的各种特点，其健康档案也不同于传统的专科医疗记录，要求体现出以人本为中心、以健康为中心进行全方位、全程管理的鲜明特色。

全科医疗健康档案是如何编写和使用的呢？ 今天我们一起看看吧。

全科医疗健康档案记录采用面向问题的记录方式。

问题导向医疗记录( POMR )能较全面地反映患者生理、心理、行为和社会各方面情况，以及未分化疾病和慢性病进展情况，为全科医生提供综合、连续、协调的服务做好记录空间和检查准备提供依据。

POMR式健康档案由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。

具体内容如下。

(1)基本资料：人口学资金、健康行为资料、临床基本资料(包括既往病史、家族史、生物医学基础资料、临床预防操作资料及药物过敏史等)。

) )

)2)主要问题目录)一般采用表格形式填写主要问题目录，放在健康档案开头部分，个人一般情况之后； 健康问题按诊断日期和编号排序。

其中记录的问题，一般是指过去的影响、现在的影响，或者将来还会影响个人健康的异常情况，包括明确诊断的慢性生理或者心理疾病、手术、社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的生命体征或者检查结果、难以解释的症状、危险因素、以及

(3) SOAP公式描述)1) s、主观资料)患者或其医生陪护人员提供的主诉症状、病史、家族史、社会生活史等。

要说明以上情况，尽量使用与患者相近的语言。

2 ) o、客观资料：包括医生身体检查的发现、实验室检查结果、心理行为测量结果及医生观察到的患者态度行为等。

3 ) a、健康评估：完整评估应包括初步判断、鉴别诊断问题的轻重程度和预后判断等。

“评估”的内容超越了以往的疾病诊断，其内容可以是疾病生理问题、心理问题、社会问题以及不明原因的症状和主诉。

4 ) p、问题应对策略)计划内容包括诊断计划、治疗策略、用药及治疗方式、患者教育等。

记录患者教育所需的教育内容包括饮食控制运动指导、消除疾病相关危险因素等。

对于长期接受医疗护理的慢性患者，健康教育通常包括治疗结果、药物可能发生的不良反应和药物相互作用、什么情况下必须及时就医等。

这些内容与患者的连续性管理和预后密切相关，体现了医生的伦理法律责任，应逐一记录，以便今后继续开展评估管理。

此外，POMR式健康档案还包括规范的慢性病随访记录和转诊记录等。